С изменениями и дополнениями от:

Иррадиация (по ходу мочеточника, в паховую область, половые органы, в область промежности или другие области), имеются ли боли и в эпигастральной или других областях.

Клинический диагноз записывается на лицевую сторону истории болезни в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом).

Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и назначается лечение. О предоставленной информации делается запись в историю болезни. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде.

С изменениями и дополнениями от:

Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного. При поступлении больного в отделение интенсивной терапии принимающий врач записывает краткое представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.

Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений.

Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий.

В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. В этом случае врач, лечивший больного, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе. Лист временной нетрудоспособности выдается больному на все время нахождения в стационаре. При этом количество дней нетрудоспособности после выписки должно быть объяснено в тексте выписного эпикриза.

История болезни может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы. Осмотр анестезиолога и протокол анестезии являются обязательными записями в истории болезни для всех видов обезболивания, кроме местной анестезии. Отражаются отклонения физикального обследования, отмечаются АД, пульс, особенности в данных лабораторного и инструментального обследования.

Записываются ежедневно в течение первых трех дней с момента операции, затем через день при благополучном течении послеоперационного периода. В протоколе вскрытия различают несколько частей: паспортную, описательную, патологоанатомический диагноз и клинико-патологоанатомический эпикриз. В этот раздел протокола вносят фамилию, имя, отчество умершего, его возраст, номер истории болезни, сведения о профессии и специальности.

В конце протокола приводятся сведения о головном мозге и придаточных полостях черепа. В конце диагноза должна быть указана непосредственная причина смерти. При определении основного заболевания важно выявить его значение не только как причины смерти или развившихся осложнений, но и как повода для госпитализации.

В понятие комбинированное основное заболевание включаются конкурирующие и сочетанные страдания, «вторые болезни», а также фоновые заболевания. Под конкурирующими заболеваниями понимают две и более нозологические формы, из которых каждая сама по себе или в результате осложнений могла привести к смерти. Фоновым заболеванием называется заболевание или состояние, которое этиологически не связано с основным, но патогенетически способствует прогрессированию основного заболевания.

Непосредственные причины смерти находят патологоанатомическое выражение в процессах атрофии, дистрофии, нарушениях кровообращения, воспалении, некрозах и т.д. В клинико-анатомическом эпикризе требуется объяснить причины и механизмы развития болезни и ее исход с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти.

Данные гистологических и других исследований органов трупа вносят в протокол вскрытия. По окончании оформления протокола патологоанатомический диагноз и клинико-патологоанатомический эпикриз записывают в историю болезни умершего. Дежурный врач-консультант должен указать в журнале свою фамилию, специальность и время осмотра.

При наличии алкогольного опьянения все его признаки описываются подробно согласно инструкции, имеющейся в приемном покое, на наличие алкоголя исследуется кровь и моча больного. Врач записывает назначения, диагноз и указывает, куда направлен больной после оказания медицинской помощи. Они должны быть ясно и кратко изложены. Обоснование диагноза пишется только на тяжелых больных и в случаях, трудных для диагностики.

О правах женщины и ребенка в медучреждении

Вполне понятно, что в будущем отдельные применяемые нами в настоящее время методы исследования потеряют свою ценность и будут заменены более совершенными. Клинический диагноз основных терапевтических заболеваний выставляется в первые 3 дня с момента поступления. На первой странице истории болезни отмечается и исход заболевания: сведения о трудоспособности, выздоровлении, улучшение, ухудшение, смерть.

Согласно федеральному закону «О стандартизации» должны быть разработаны стандарты трех уровней: отраслевые, территориальные и стандарты предприятий (учреждений). Стандарты предприятия могут быть разработаны сотрудниками предприятия с учетом специфики работы и должны быть утверждены приказом руководителя.

В эпикризе должны быть указаны рекомендации по дальнейшему лечению и прогноз течения заболевания. При выписке из стационара основные сведения о больном, результаты проведенных исследований, лечение и рекомендации следует максимально подробно изложить в выписке для врача поликлиники.

Смотри еще:

  • Круги ЭйлераКруги Эйлера Ответы детей: В зелёном круге, но вне красного круга – все круглые фигуры. Воспитатель: Какими двумя общими признаками обладают фигуры, расположенные в области пересечения двух кругов […]
  • Как заменить личинку замка двериКак заменить личинку замка двери Все, на этом первая стадия операции по замене личинки замка завершена. Да, на самом деле, заменить личинку замка совсем не очень сложно. Максим, если личинка замка не проворачивается, то […]
  • Прошивки для SamsungПрошивки для Samsung Всем привет прошил телефон черз ODIN тепер не видит сеть пишет не зарегистрирован в сети после прошивки вылазиет окно и слетел imei стал вот таким 00499901640000/11 в чем может быть […]
  • Стрептококки в горлеСтрептококки в горле У детей, кроме ангины, частым недугом, является скарлатина, которая провоцирует гемолитический стрептококк, в том числе и пиогенный. Чаще всего тонзиллит и ангина спровоцированы […]